Nombre del Paciente* Fecha de Nacimiento* Número de Teléfono* CONSENTIMIENTO PARA ENVIAR MEDICAMENTOS POR CORREO A MI HOGAR INFORMACIÓN GENERAL Entiendo que Georgia Spine & Orthopaedics (GSO ") tiene licencia para dispensar ciertos medicamentos (" Medicamentos "). Entiendo que GSO está dispuesta a enviar medicamentos a mi domicilio a través del correo de primera clase. Sin embargo, entiendo que existe el riesgo de que: (i) alguien pueda robar Medicamentos de mi buzón, (ii) un familiar u otra persona autorizada para recoger el correo de mi buzón puede tomar Medicamentos por error, (iii) Los Medicamentos pueden perderse o ser robado en tránsito desde su oficina a mi buzón, o (iv) los medicamentos pueden ser entregados a la dirección incorrecta. Además, un riesgo colateral de enviar medicamentos por correo es que mi información de salud protegida (PHI) sea descubierta por una parte no autorizada. Entiendo que GSO no es responsable si el envío de Medicamentos resulta en que una persona no autorizada vea mi PHI uobtenga Medicamentos. Conociendo estos riesgos y aceptando la responsabilidad y la responsabilidad por los mismos, acepto yautorizo a GSO a enviar mis medicamentos a mi domicilio. ACEPTACIÓN, CONSENTIMIENTO Y RENUNCIA Acepto permitir que GSO envíe mis recetas directamente a la dirección que proporcioné. Este envío incluirá mi PHI, como mi nombre y el medicamento que estoy tomando y puede incluir otros datos sensibles sobre mi salud. Entiendo que si otra personaaccede a mi receta, esa persona verá mi PHI. Si no quiero aceptar el riesgo de que alguien tome mi receta y / o acceda a mi PHI,no debo aceptar que GSO me envíe mis recetas por correo. Acepto estos riesgos y acepto que GSO me envíe por correo mis recetas por correo de primera clase. Acepto informar a GSO deinmediato si cambia mi dirección. No haré responsable a GSO si mi PHI es vista por una persona no autorizada o si mis medicamentos son tomados / obtenidos por una parte no autorizada. LIBERO, RENUNCIO, DESCARGO Y PROMETO NODEMANDAR NI PRESENTAR NINGÚN RECLAMO DE NINGÚN TIPO CONTRA OSG POR PÉRDIDA, DAÑO, LESIÓNO RESPONSABILIDAD RELACIONADA CON EL ENVÍO DE MIS MEDICAMENTOS A MI DIRECCIÓN DESIGNADA. RECONOCIMIENTO DEL PACIENTE Este formulario le brinda los hechos y riesgos involucrados en recibir mis medicamentos por correo. Al aceptar este formulario, confirmo que he leído, entiendo y estoy de acuerdo con estos Términos de uso para recibir mis medicamentos por correo. Mi aceptación de este formulario indica que doy mi consentimiento para recibir mis medicamentos de GSO por correo a la direcciónque proporcioné. También confirmo al aceptar este formulario que: •He podido hacer cualquier pregunta •Todas mis preguntas han sido respondidas •No se han hecho garantías. •Estoy de acuerdo con los términos como se mencionó anteriormente. Dirección de residencia* Al aceptar estos términos, reconozco que tengo la opción de elegir entre obtener mis medicamentos a traves de GSO en una farmacia de mi elección. Firma del Paciente*