Nombre del Paciente* Fecha de Nacimiento* Comunicación autorizada del paciente El paciente anterior autoriza a Georgia Spine & Orthopaedics a discutir y divulgar su Información de salud protegida con: Nombre de Esposo o Esposa Nombre del Padre/Madre Nombre de Otro (Relación) DOY CONSENTIMIENTO para que mi proveedor de atención médica discuta / divulgue y / o comunique cualquier mensaje relacionado con mi información de salud personal (PHI) a la parte descrita anteriormente. Patient Signature* Date*