Nombre del Paciente: * Fecha:* Fecha de Nacimiento:* Altura: Peso: Liste la razón de su visita: ¿Está su dolor relacionado con una lesión? Si/No Si la respuesta es afirmativa, responda las siguientes preguntas: Fecha de la lesión: ¿Ocurrió su lesión en el trabajo? Si/No En caso afirmativo, el nombre del empleador ¿Fue su lesión en un choque automovilistico? Si/No Please state how the injury occured: Alergias: Enumere todas las alergias a medicamentos, ambientales, de metal o joyas: Ninguna Alergias Reacción alérgica Medicamentos: Enumere TODOS los medicamentos actuales. Ninguna Medicamentos Dosis (Mg, cápsula, tableta, etc.) Veces por día Hospitalizaciones o cirugías: enumere las hospitalizaciones o cirugías anteriores Ninguna Tipo de cirugía Fecha Hospital Historia familiar medica: Por favor enumere la historia medica de su familia inmediata Ninguna Madre Vivo o Fallecido Enfermedades Padre Hermano(s) Fumador de cigarillos? Si/No Paquetes por día # de Años Fumador de cigarillos en el pasado? Si/No Cuando dejó de fumar? # Años Pipa o cigarillo electrónico? Si/No Nicotina Herbarias Toma alcohol? Si/No Con qué frecuencia? Have you been diagnosed with or treated for the following problems? Times per Day Mark with an "X" all that apply Ninguna Reflujo Acido Diabetes SIDA Asma Cálculos Renales Cancer, donde? Si diabetico, cual es su HGBAIC? Coagulos de sangre en brazos o piernas? Neuropatia diabetica Embolia pulmonar Dialysis Apnea del sueño Enfermedad renal crónica Enfisema Utiliza CPAP? Insuficiencia cardiaca congestiva Ulcera estomacal Hepatitis Enfermedad de tiroides Enfermedad de la arteria coronaria Presión alta Tuberculosis Colesterol alto ¿Está embarazada o hay posibilidad de que esté embarazada? Si/No Cuantas semanas? Enumere cualquier otra afección de salud, no mencionada anteriormente: Firma del Paciente* Fecha* Nombre del Paciente* Fecha de Nacimiento* Número de Teléfono* Dirección(Calle/Ciudad/Estado/Código Postal)* Correo Electrónico Sexo Contacto de Emergencia(Nombre/Número de Teléfono) CONSENTIMIENTO A LAS COMUNICACIONES ELECTRÓNICAS NO ENCRIPTADAS El correo electrónico es una forma de comunicación ampliamente utilizada. Sin embargo, las transmisiones por correo electrónico no son inherentemente seguras. La información enviada por correo electrónico no está encriptada y puede estar disponible para que cualquiera la vea. Por lo tanto, enviar información (especialmente información confidencial o privada) por correo electrónico no es un medio seguro o confidencial de comunicación. Existen varios riesgos asociados con la transmisión de información confidencial a través de servicios de correo electrónico estándar.Al aceptar este formulario, doy mi consentimiento y estoy de acuerdo en permitir que de Erik Thor Bendiks d / b / a Georgia Spine and Orthopaedics ("GSO") se comunique conmigo a través de correo electrónico no cifrado y entiendo que el correo electrónico no cifrado no es seguro y la seguridad y confidencialidad de esta comunicación no se puede garantizar. Si prefiero no autorizar el uso del correo electrónico, GSO continuará comunicándose utilizando el portal del paciente, el correo de los EE. UU. O el teléfono. EN UNA EMERGENCIA MÉDICA, NO DEBO USAR EL CORREO ELECTRÓNICO. DEBO LLAMAR AL 911. Además, el correo electrónico no es apropiado para problemas urgentes durante el horario comercial. Debería llamar a la oficina de GSO al 404-596-5670.Los correos electrónicos enviados a GSO no deben ser sensibles al tiempo. Si bien GSO intentará responder a los mensajes de correo electrónico diariamente, GSO no puede garantizar que cualquier correo electrónico sea leído y respondido dentro de un período de tiempo particular. GSO no se enviará por correo electrónico con ninguna dirección de correo electrónico, excepto las direcciones de correo electrónico proporcionadas por mí. He recibido y leído el Aviso de prácticas de privacidad para obtener información sobre los usos y divulgaciones permitidos de mi información de salud y mis derechos con respecto a asuntos de privacidad. Entiendo que es mi responsabilidad informar a GSO de cualquier cambio en la (s) dirección (es) de correo electrónico que proporcioné. Entiendo que tengo derecho a revocar esta autorización en cualquier momento. Entiendo que para revocar esta autorización, debo hacerlo por escrito y presentar mi revocación a GSO. Entiendo que la revocación no se aplicará a la información que ya se ha utilizado o divulgado en respuesta a esta autorización. Entiendo que esta autorización es válida a menos y hasta que se proporcione un aviso por escrito para revocar esta autorización. Entiendo que GSO no puede exigirme que firme esta autorización como condición del tratamiento. Entiendo que la definición de "correo electrónico" a la que se hace referencia en este consentimiento se refiere al correo electrónico, mensajes de texto y cualquier forma de comunicación transmitida utilizando dispositivos y sistemas electrónicos. ACEPTO QUE HE LEÍDO Y COMPRENDO TOTALMENTE ESTE FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO. ENTIENDO LOS RIESGOS ASOCIADOS CON EL CORREO ELECTRÓNICO / TEXTO NO ENCRIPTADO COMO UNA FORMA DE COMUNICACIÓN Y ACEPTO A GEORGIA SPINE Y ORTOPHAEDICS A ENVIAR INFORMACIÓN DE SALUD PERSONAL POR CORREO ELECTRÓNICO NO ENCRITO A LA DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO (ES) QUE PROPORCIONÉ. Authorized E-mail address Patient Signature* AUTORIZACIÓN Y CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO Doy mi consentimiento para que el Dr. ERIK THOR BENDIKS MD PC d / b / a / GEORGIA SPINE & ORTHOPAEDICS ("GSO") proporcione un tratamiento que puede incluir procedimientos de diagnóstico y tratamiento médico. Entiendo que es posible que se deban firmar formularios de consentimiento especiales para procedimientos específicos. Doy mi consentimiento para el tratamiento GSO con el entendimiento de que proporcionaré información precisa sobre mis lesiones y cooperaré cuando sea referido a otros médicos o centros médicos para su examen o prueba. Mi incumplimiento con el plan de tratamiento puede resultar en la denegación de atención adicional y el alta de la OSG. Reconozco que no se me han dado garantías sobre el resultado de ningún examen o tratamiento. Firma del Paciente* COMUNICACIÓN AUTORIZADA POR EL PACIENTE Por la presente autorizo a GSO a dejar información protegida de salud relacionada con mi atención por correo de voz / correo electrónico / mensaje de texto y asumiré la responsabilidad de notificarlos cuando esta información cambie. Autorizo a GSO a dejar dichos mensajes con las personas que he designado como mis contactos aprobados o contactos de emergencia. Entiendo que la Información de salud protegida (PHI) utilizada o divulgada de conformidad con esta Autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación por parte del destinatario y ya no está protegida por las leyes federales o estatales. Entiendo que tengo derecho a revocar esta autorización en cualquier momento. Entiendo que para revocar esta autorización, debo hacerlo por escrito y presentar mi revocación a GSO. Entiendo que la revocación no se aplicará a la información que ya se ha utilizado o divulgado en respuesta a esta autorización. Entiendo que esta autorización es válida a menos y hasta que se proporcione un aviso por escrito para revocar esta autorización. Entiendo que GSO no puede exigirme que firme esta autorización como condición del tratamiento a menos que la provisión de atención médica por parte de GSO sea con el único propósito de crear PHI para su divulgación a un tercero legalmente autorizado para recibir dicha información Esposo (a)/Nombre del esposo (a) Padre/Madre-Nombre del Padre Madre Otra Relación/ Nombre Firma del Paciente* CONSENTIMIENTO DE FARMACIA Entiendo que GSO transmitirá mis recetas electrónicamente según lo permitido, a la farmacia que delegue como mi proveedor de farmacia principal. Los datos de recetas recopilados se almacenarán en el sistema de registros médicos electrónicos de la práctica de GSO y formarán parte de mi registro médico personal. Por la presente, doy permiso para permitir que GSO obtenga mi historial de medicamentos de mi farmacia, mis planes de salud y mis otros proveedores de atención médica. Al firmar este consentimiento, doy permiso GSO para recopilar y dar permiso a mi farmacia y aseguradora de salud para divulgar información sobre mis recetas que se han surtido en cualquier farmacia o están cubiertas por cualquier plan de salud. Esto incluye recetas para tratar el SIDA / VIH y medicamentos utilizados para tratar problemas de salud mental. LA INFORMACIÓN QUE HE PROPORCIONADO ES VERDADERA, EXACTA Y COMPLETA A LO MEJOR DE MI CONOCIMIENTO Y HABILIDAD. HE LEÍDO / COMPLETADO O HE TENIDO ESTE RECONOCIMIENTO Y FORMA DE CONSENTIMIENTO LEÍDO / COMPLETADO PARA MÍ Y SE HA EXPLICADO A MI SATISFACCIÓN Y SE APLICA A TODOS ERIK THOR BENDIKS MD PC d / b / a PROVEEDORES DE GEORGIA SPINE & ORTHOPEDICS. Firma del Paciente* ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS Y RESPONSABILIDAD DEL PACIENTE Autorizo a los profesionales de la salud de ERIK THOR BENDIKS MD PC d / b / a / GEORGIA SPINE & ORTHOPAEDICS ("GSO") para que me presten servicios de salud según lo considere necesario y aconsejable el profesional de la salud designado. Estoy de acuerdo en cooperar con todas las solicitudes razonables de GSO en la prestación de dichos servicios. Autorizo a GSO a facturar a mi compañía de seguros y solicitar que dichos pagos se realicen directamente a GSO. Autorizo a GSO a actuar en mi nombre y como mi representante para solicitar una reconsideración (proceso de revisión interna y / o externa) por parte de mi plan de atención administrada o entidad de revisión de utilización para la cobertura o revisión de reclamos. Si bien entiendo que GSO intentará obtener información de elegibilidad, autorizaciones y referencias en mi nombre, también entiendo que lo mejor para mí es verificar con mi compañía de seguros cuáles son mis beneficios y si GSO participa en mi plan. GSO no garantiza beneficios o cobertura al momento del servicio. Entiendo que cualquier monto no pagado por mi seguro es mi responsabilidad y vence al momento del servicio. Entiendo que todos los copagos y deducibles deben pagarse y vencen al momento del servicio. También autorizo a GSO a divulgar información médica u otra información requerida por mi asegurador, otros pagadores y sus agentes, agencias gubernamentales o sus designados para la revisión de la atención que me brindaron. Por la presente, asigno y autorizo el pago directamente a GSO de: (i) cualquier seguro médico privado, (ii) seguro de pago médico, (iii) beneficio por lesiones debido a la responsabilidad de un tercero, y (iv) producto de todas las reclamaciones resultantes de la responsabilidad de un tercero, pagadero por cualquier parte, organización, abogado, etc., a mí o por mí, a menos y hasta mi cuenta con GSO por los servicios o series de servicios relacionados proporcionados por los Proveedores de GSO (colectivamente, el " Servicios ") se paga en su totalidad, al momento del alta o finalización de los Servicios. Por la presente, autorizo a GSO a solicitar y presentar todos los pagos mencionados en este documento en mi nombre, y dirijo que dichos pagos se realicen directamente a GSO. Estoy de acuerdo en que cualquier reclamo que pueda resultar de la atención que me brindaron los médicos, asistentes médicos y otros proveedores de atención médica en cualquier lugar de las instalaciones de GSO estará sujeta a las leyes de Georgia. También estoy de acuerdo en que antes de presentar una demanda relacionada con la atención que se me brinda, debo intentar resolver cualquier reclamo a través de la mediación. Este acuerdo es vinculante para mí y para cualquier persona que presente un reclamo en mi nombre. Firma del Paciente* TRATAMIENTO MÉDICO Y PAGO POR SERVICIOS PARA MENORES La ley de Georgia requiere que un padre o tutor (con permiso por escrito del padre) autorice el tratamiento para un menor no emancipado (menor de 18 años). Es responsabilidad del adulto asegurar el pago en el momento del servicio si el menor no está cubierto por un plan de seguro verificable. Firma del Paciente* RESPONSABILIDADES FINANCIERAS DEL PACIENTE Entiendo que al recibir los servicios proporcionados por los proveedores de GSO (colectivamente, los "Servicios") soy personalmente responsable de cualquier parte de la (s) factura (s) de GSO por los Servicios que permanecen pendientes. Estoy de acuerdo en ejecutar todos los documentos necesarios para dirigir todos los beneficios de terceros y otros pagos por Servicios a GSO. Entiendo que si mi cuenta se atrasa o está en mora, la OSG tomará las medidas necesarias para cobrar esta deuda y mi cuenta morosa puede transferirse a una agencia de cobranza y reportarse a las agencias de crédito. Entiendo que GSO tiene el derecho de revelar a una agencia de cobranza externa o abogado toda la información personal y de cuenta relevante necesaria para cobrar el pago por los servicios prestados. Si se presenta una demanda para cobrar en mi cuenta, la jurisdicción exclusiva será en los tribunales estatales y federales del condado de Fulton, Georgia. Presento todas las objeciones a la jurisdicción personal y el lugar en el condado de Fulton, Georgia. Acepto pagar los honorarios razonables de abogados de GSO y los costos incurridos en el cobro en mi cuenta. Tiene usted seguro médico que quiere utilizar? Si/No* Firma del Paciente* CONSENTIMIENTO PARA ENVIAR MEDICAMENTOS POR CORREO A MI HOGAR. INFORMACIÓN GENERAL. Entiendo que Georgia Spine & Orthopaedics (GSO "") tiene licencia para dispensar ciertos medicamentos ("" Medicamentos ""). Entiendo que GSO está dispuesta a enviar medicamentos a mi domicilio a través del correo de primera clase. Sin embargo, entiendo que existe el riesgo de que: (i) alguien pueda robar Medicamentos de mi buzón, (ii) un familiar u otra persona autorizada para recoger el correo de mi buzón puede tomar Medicamentos por error, (iii) Los Medicamentos pueden perderse o ser robado en tránsito desde su oficina a mi buzón, o (iv) los medicamentos pueden ser entregados a la dirección incorrecta. Además, un riesgo colateral de enviar medicamentos por correo es que mi información de salud protegida (PHI) sea descubierta por una parte no autorizada. Entiendo que GSO no es responsable si el envío de Medicamentos resulta en que una persona no autorizada vea mi PHI u obtenga Medicamentos. Conociendo estos riesgos y aceptando la responsabilidad y la responsabilidad por los mismos, acepto y autorizo a GSO a enviar mis medicamentos a mi domicilio. ACEPTACIÓN, CONSENTIMIENTO Y RENUNCIA Acepto permitir que GSO envíe mis recetas directamente a la dirección que proporcioné. Este envío incluirá mi PHI, como mi nombre y el medicamento que estoy tomando y puede incluir otros datos sensibles sobre mi salud. Entiendo que si otra persona accede a mi receta, esa persona verá mi PHI. Si no quiero aceptar el riesgo de que alguien tome mi receta y / o acceda a mi PHI, no debo aceptar que GSO me envíe mis recetas por correo." "Acepto estos riesgos y acepto que GSO me envíe por correo mis recetas por correo de primera clase. Acepto informar a GSO de inmediato si cambia mi dirección. No haré responsable a GSO si mi PHI es vista por una persona no autorizada o si mis medicamentos son tomados / obtenidos por una parte no autorizada. LIBERO, RENUNCIO, DESCARGO Y PROMETO NO DEMANDAR NI PRESENTAR NINGÚN RECLAMO DE NINGÚN TIPO CONTRA OSG POR PÉRDIDA, DAÑO, LESIÓN O RESPONSABILIDAD RELACIONADA CON EL ENVÍO DE MIS MEDICAMENTOS A MI DIRECCIÓN DESIGNADA. RECONOCIMIENTO DEL PACIENTE Este formulario le brinda los hechos y riesgos involucrados en recibir mis medicamentos por correo. Al aceptar este formulario, confirmo que he leído, entiendo y estoy de acuerdo con estos Términos de uso para recibir mis medicamentos por correo. Mi aceptación de este formulario indica que doy mi consentimiento para recibir mis medicamentos de GSO por correo a la dirección que proporcioné. También confirmo al aceptar este formulario que: • He podido hacer cualquier pregunta • Todas mis preguntas han sido respondidas • No se han hecho garantías. • Estoy de acuerdo con los términos como se mencionó anteriormente. Al aceptar estos términos, reconozco que tengo la opción de elegir entre obtener mis medicamentos a traves de GSO en una farmacia de mi elección. Dirección Firma del Paciente* DIVULGACIÓN DE PROPIEDAD Erik Thor Bendiks, MD, PC d / b / a Georgia Spine & Orthopaedics and Surgery Center of Roswell son instalaciones propiedad de un médico y su médico puede tener un interés financiero en el centro. Tiene derecho a elegir dónde recibirá servicios médicos y quirúrgicos, incluida una entidad en la que su médico pueda tener una relación financiera. Su médico no lo tratará de manera diferente si elige usar un centro diferente. Si lo desea, su médico puede proporcionarle información sobre proveedores alternativos. Al aceptar este Reconocimiento de divulgación, reconozco que he leído y entiendo el aviso anterior sobre la propiedad del médico y las medidas de seguridad del paciente. Firma del Paciente * RECONOCIMIENTO DE HIPAA De acuerdo con la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro de Salud (HIPAA), al aceptar este formulario, reconozco que se me dio acceso y se me ofreció una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad para Erik Thor Bendiks, MD, PC d / b / a Georgia Spine & Orthopaedics Firma del Paciente* AUTORIZACION PARA LIBERACION DE REGISTROS MEDICOS Yo autorizo la liberación de mi historial médico, así como autorizo el acceso a la información requerida por los doctores de Georgia Spine & Orthopaedics con el fin de proveer la atención médica solicitada. Esta información debe de ser proporcionada a Georgia Spine & Orthopaedics. Please release to: Georgia Spine & Orthopaedics, LLC Dr. Erik Bendiks, Dr. Vinson Smith, and Dr. Daryl Figa 11650 Alpharetta Hwy, Suite 100 Roswell, GA 30076 Email: Clinical@GASpineOrtho.com Fax: 770-338-9103 Phone: 404-596-5670 Entiendo que mis registros son confidenciales y no pueden ser liberados sin mi autorización escrita, excepto cuando la ley lo permite. La información utilizada o liberada de conformidad con esta autorización puede estar sujeta a la liberación parte del destinatario ya no está protegida. Entiendo que la información especificada que se liberara puede incluir, entre otros, historial, diagnósticos y/o tratamiento de abuse de drogas, enfermedades mentales o enfermedades contagiosas, incluido el VIH / SIDA. Entiendo que puedo revocar esta autorización por escrito en cualquier momento, excepto en la medida en que se hayan tomado medidas en función de la autorización. Nombre del Paciente* Fecha de Nacimiento* Fecha* Firma del Paciente* AVISO DE PRIVACIDAD. ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED Y CÓMO PUEDE ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVISE CUIDADOSAMENTE. Este Aviso de Privacidad se le proporciona como requisito de una ley federal, la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro de Salud (HIPAA). Este Aviso de privacidad describe cómo podemos usar y divulgar su información de salud protegida para llevar a cabo tratamientos, pagos u operaciones de atención médica y para otros fines permitidos o exigidos por la ley. También describe sus derechos para acceder y controlar su información de salud protegida en algunos casos. Su ""información de salud protegida"" se refiere a cualquier información de salud oral y escrita sobre usted, incluidos los datos demográficos que se pueden utilizar para identificarlo. Esta es información de salud creada o recibida por su proveedor de atención médica y que se relaciona con su estado o salud física o mental pasada, presente o futura. I. Usos y divulgaciones de información de salud protegida Las Organizaciones pueden usar su información de salud protegida con el fin de proporcionar tratamiento, obtener el pago del tratamiento y realizar operaciones de atención médica. Su información de salud protegida puede usarse o divulgarse solo para estos fines, a menos que la instalación haya obtenido su autorización, o el uso o la divulgación estén permitidos por las regulaciones de privacidad de HIPAA o la ley estatal. Las divulgaciones de su información de salud protegida para los fines descritos en este Aviso de privacidad pueden hacerse por escrito, oralmente o por fax. Un tratamiento. Utilizaremos y divulgaremos su información médica protegida para proporcionar, coordinar o administrar su atención médica y cualquier servicio relacionado. B. Pago. Su información de salud protegida se usará, según sea necesario, para obtener el pago por los servicios que brindamos. C. Operaciones. Podemos usar o divulgar su información de salud protegida, según sea necesario, para nuestras propias operaciones de atención médica para facilitar la función de Georgia Spine & Orthopaedics y proporcionar atención de calidad a todos los pacientes. D. Otros usos y divulgaciones. Como parte de las operaciones de tratamiento, pago y atención médica, también podemos usar o divulgar su información médica protegida. II Usos y divulgaciones más allá del tratamiento, pago y operaciones de atención médica permitidas sin autorización u oportunidad de objetar Las reglas federales de privacidad nos permiten usar o divulgar su información de salud protegida sin su permiso o autorización por varias razones, incluyendo las siguientes: A. Cuando sea legalmente requerido. B. Cuando existen riesgos para la salud pública. C. Para reportar sospechas de abuso, negligencia o violencia doméstica. D. Realizar actividades de supervisión de la salud. E. En relación con procedimientos judiciales y administrativos. F. Para fines de aplicación de la ley. G. Para fines de investigación. H. En caso de una amenaza grave para la salud o la seguridad. I. Para funciones gubernamentales especificadas. J. Para la compensación del trabajador. El centro puede divulgar su información de salud para cumplir con las leyes de compensación para trabajadores o programas similares. III. USOS Y DIVULGACIONES PERMITIDOS SIN AUTORIZACIONES PERO CON OPORTUNIDAD DE OBJETO Podemos divulgar su información de salud protegida a un miembro de su familia si es directamente relevante para la participación de la persona en su atención o pago relacionado con su atención. También podemos divulgar su información en relación con el intento de localizar o notificar a los familiares u otras personas involucradas en su atención con respecto a su ubicación, condición o muerte. Puede objetar estas revelaciones. Si no se opone a estas divulgaciones, en el ejercicio de nuestro juicio profesional, que es de su interés para nosotros divulgar información que sea directamente relevante para la participación de esa persona en su atención, podemos divulgar su información de salud protegida como se describe. IV. USOS Y DIVULGACIONES QUE USTED AUTORIZA Aparte de lo indicado anteriormente, no divulgaremos su información de salud que no sea con su autorización por escrito. Puede revocar su autorización por escrito en cualquier momento, excepto en la medida en que hayamos actuado confiando en la autorización. Exigimos específicamente su autorización por escrito para la comercialización o la venta de su información médica protegida. Si nuestra instalación mantiene notas de psicoterapia, requeriremos su autorización por escrito para el uso o divulgación de notas de psicoterapia que no sean del creador de esas notas, de la instalación para sus programas de capacitación o de la instalación para defenderse en una acción legal presentada por tú. V. SUS DERECHOS Usted tiene los siguientes derechos con respecto a su información de salud: A. El derecho a inspeccionar y copiar su información de salud protegida. Puede inspeccionar y obtener una copia de su información de salud protegida que está contenida en un conjunto de registros designado mientras mantengamos la información de salud protegida. Un ""conjunto de registros designado"" contiene registros médicos y de facturación y cualquier otro registro que su cirujano y el centro utilicen para tomar decisiones sobre usted. Si la información en un ""conjunto de registros designado"" se mantiene electrónicamente, puede solicitar una copia electrónica en una forma y formato de su elección que sea fácilmente producible o, si la forma / formato no es fácilmente producible, se le" "entregará una copia electrónica legible. Copie de manera oportuna sin exceder los 60 días. Sin embargo, según la ley federal, no puede inspeccionar ni copiar los siguientes registros: notas de psicoterapia; información compilada en anticipación razonable o para uso en una acción o procedimiento civil, penal o administrativo; e información de salud protegida que está sujeta a una ley que prohíbe el acceso a información de salud protegida. Según las circunstancias, es posible que tenga derecho a que se revise la decisión de denegar el acceso. Podemos denegar su solicitud de inspeccionar o copiar su información de salud protegida si, a nuestro juicio profesional, determinamos que el acceso solicitado puede poner en peligro su vida o la seguridad de otra persona, o que puede causar un daño sustancial a otra persona referenciada dentro de la información. Tiene derecho a solicitar una revisión de esta decisión. Para inspeccionar y copiar su información médica, debe enviar una solicitud por escrito al Oficial de Privacidad cuya información de contacto figura en la última página de este Aviso de Privacidad. Si solicita una copia de su información, podemos cobrarle una tarifa por los costos de copia, envío u otros costos incurridos por nosotros para cumplir con su solicitud. Comuníquese con nuestro custodio de registros médicos si tiene preguntas sobre el acceso a su registro médico. B. El derecho a solicitar una restricción en los usos y divulgaciones de su información de salud protegida. Puede solicitarnos que no usemos o divulguemos ciertas partes de su información de salud protegida para fines de tratamiento, pago y operación de atención médica. Puede solicitar que no presentemos un reclamo a su plan de salud si un monto acordado se paga de su bolsillo. También puede solicitar que no divulguemos su información de salud a familiares o amigos que puedan estar involucrados en su atención o para fines de notificación como se describe en este Aviso de privacidad. Su solicitud debe indicar la restricción específica solicitada y a quién desea que se aplique la restricción. El centro no está obligado a aceptar una restricción que usted pueda solicitar, a menos que su solicitud esté relacionada con una divulgación a un plan de salud de artículos o servicios que usted o alguien que no sea el plan de salud haya pagado en su totalidad y la divulgación no es requerida por ley. Le notificaremos si denegamos su solicitud a una restricción. Si el centro acepta la restricción solicitada, no podemos usar ni divulgar su información de salud protegida en violación de esa restricción a menos que sea necesaria para proporcionar tratamiento de emergencia. Bajo ciertas circunstancias, podemos rescindir nuestro acuerdo con una restricción. Puede solicitar una restricción comunicándose con el Oficial de Privacidad utilizando la información de contacto a continuación. C. El derecho a solicitar recibir comunicaciones confidenciales de nuestra parte por medios alternativos o en una ubicación alternativa. Tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted de ciertas maneras. Tendremos en cuenta las solicitudes razonables. Podemos condicionar esta adaptación solicitándole información sobre cómo se manejará el pago o la especificación de una dirección alternativa u otro método de contacto. No le pediremos que proporcione una explicación de su solicitud. Las solicitudes deben hacerse por escrito a nuestro Oficial de Privacidad utilizando la información de contacto a continuación. D. El derecho a solicitar enmiendas a su información de salud protegida. Puede solicitar una modificación de la información médica protegida sobre usted en un conjunto de registros designado mientras mantengamos esta información. Su solicitud puede denegarse si no creamos la PHI, si la enmienda no es parte del mantenimiento normal de registros de la PHI, y si la enmienda nunca se incluiría para inspección por ningún otro grupo o parte y si consideramos que el registro es exacto y completa sin la enmienda. Si denegamos su solicitud de enmienda, tiene derecho a presentar una declaración de desacuerdo con nosotros y podemos preparar una refutación a su declaración y le proporcionaremos una copia de dicha refutación. Las solicitudes de enmienda deben hacerse por escrito y deben dirigirse a nuestro Oficial de Privacidad cuya información de contacto se encuentra en la última página de este Aviso de Privacidad. En esta solicitud por escrito, también debe proporcionar una razón para respaldar la enmienda solicitada. E. El derecho a recibir una contabilidad. Tiene derecho a solicitar un informe de ciertas divulgaciones de su información de salud protegida realizada por el centro. Este derecho se aplica a las divulgaciones para fines distintos del tratamiento, pago u operaciones de atención médica como se describe en este Aviso de privacidad. Tampoco estamos obligados a dar cuenta de las divulgaciones que solicitó, las divulgaciones que acordó mediante la firma de un formulario de autorización, las divulgaciones de un directorio de instalaciones, a amigos o familiares involucrados en su atención, o ciertas otras divulgaciones que se nos permiten hacer sin Su autorización La solicitud de un informe debe hacerse por escrito a nuestro Oficial de Privacidad. La solicitud debe especificar el tiempo buscado para la contabilidad. Las solicitudes de contabilidad no se pueden realizar por períodos de más de seis años. Le proporcionaremos la primera contabilidad que solicite en cualquier período de 12 meses sin cargo. Las solicitudes de contabilidad posteriores pueden estar sujetas a una tarifa razonable basada en los costos. F. El derecho a obtener una copia impresa de este aviso. Si lo solicita, le proporcionaremos una copia impresa por separado de este aviso, incluso si ya recibió una copia del aviso o si acordó aceptarlo electrónicamente. G. Entiendo que, por ley, mi historial médico pertenece a Erik Thor Bendiks MD PC d / b / a Georgia Spine & Orthopaedics. El derecho a solicitar una copia de sus registros médicos de acuerdo con las leyes estatales y federales. Cualquier solicitud de copias de registros médicos en papel se procesará dentro de los 30 días. Puede solicitar una copia llamando al (404) 596-5670. VI. Nuestros deberes La ley exige que la instalación mantenga la privacidad o la información de su salud y le informe sobre cualquier violación de la información de salud protegida no segura. También estamos obligados a proporcionarle este Aviso de privacidad de nuestros deberes y prácticas de privacidad. Estamos obligados a cumplir con los términos de este Aviso que se pueden modificar de vez en cuando. Nos reservamos el derecho de cambiar los términos de este Aviso y hacer que las nuevas disposiciones del Aviso entren en vigencia para toda la información de salud protegida futura que mantenemos. Si la instalación cambia este Aviso, publicaremos una notificación en cada oficina y proporcionaremos una copia del Aviso revisado en nuestro sitio web. VII. QUEJAS" "Tiene derecho a expresar quejas al centro y al Secretario de Salud y Servicios Humanos si cree que se han violado sus derechos de privacidad. Puede presentar una queja ante la instalación contactando al Oficial de Privacidad verbalmente o por escrito, utilizando la información de contacto a continuación. Le recomendamos que exprese cualquier inquietud que pueda tener con respecto a la privacidad de su información. No se tomarán represalias contra usted de ninguna manera por presentar una queja. VIII PERSONA DE CONTACTO La persona de contacto del centro para todos los problemas relacionados con la privacidad del paciente y sus derechos bajo los estándares federales de privacidad es el Oficial de Privacidad. Puede solicitar información sobre asuntos cubiertos por este Aviso contactando al Oficial de Privacidad. Si considera que esta instalación ha violado sus derechos de privacidad, puede enviar una queja a: Georgia Spine & Orthopaedics Attn: Privacy Officer 11650 Alpharetta Hwy, Suite 100, Roswell, GA 30076 Teléfono: 404-596-5670 Línea directa anónima de HIPAA: 844-333-0850. Si no puede resolver su problema, puede presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. Enviando una carta a 200 Independence Avenue, SW, Washington, DC 20201, o llamando al 1-877 -696-6775. Firma del Paciente *